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カウンセリング

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①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q1:全体的に髪が細くなってボリュームも減り、ヘアースタイルが決まりにくくなっている かつ長くて硬い毛が脱毛している。

YES
NO


①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q2:病気ではなく、年齢に伴う月経不順又は閉経している かつ短くて細い毛が脱毛している。

YES
NO

①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q3:出産を1年以内にしている。

YES
NO

①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q4:円形状の禿が多い場合が多く、禿ている部分がツルツル、ブヨブヨしている。

YES
NO

①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q5:人から見て一目でわかる異常なフケの量。

YES
NO

①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q6:人から見て一目でわかる異常な皮脂の量 ※ほとんど男性に起こる症状です。

YES
NO

①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q7:ポニーテールや髪を強く結ぶ髪型をし、いつも髪が引っ張られている状態で明らかにその箇所のみ脱毛している。

YES
NO

①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q8:異常に同じ個所の髪の毛を触ったり、引き抜いてしまう癖があり、その箇所の毛量が明らかに少なくなっている。

YES
NO

①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q9:病気や薬の副作用で脱毛になる可能性がある事を医師から聞かされている。

YES
NO

①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q10:この半年以内に、コロナ陽性又はワクチン接種を受け、急激に脱毛が増えた。

YES
NO

①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q11:アルコール(エタノール)アレルギーはお持ちでしょうか?

YES
NO

①症状診断 以下の質問にお答え下さい

Q12:あなたの脱毛レベルを教えてください。

1
2
3
4
5
6

②頭皮ケア 以下の質問にお答え下さい

Q.あなたの頭皮の色は?

青色 
黄色 
ピンク
赤色 
茶色 

③生活習慣 以下の質問にお答え下さい

Q1.充実した食事で栄養は取れていますか?

十分
普通
不足がち

③生活習慣 以下の質問にお答え下さい

Q2.一日の飲酒量は?

飲まない
時々飲む
毎日飲む

③生活習慣 以下の質問にお答え下さい

Q3.喫煙されますか?

しない
する

③生活習慣 以下の質問にお答え下さい

Q4.1日の運動量は?

毎日、有酸素運動30分以上している
週二回以上、有酸素運動30分以下している
有酸素運動を意識して取り組んでいない

(※有酸素運動とは、ウォーキング、ジョギング、エアロビックスなど息を止めずにできる運動の事)

③生活習慣 以下の質問にお答え下さい

Q5.一日の睡眠平均時間は?

6時間以上
6時間未満

③生活習慣 以下の質問にお答え下さい

Q6.満足に睡眠が取れず、昼間の生活に支障をきたすレベルを不眠症と言いますがあなたの不眠レベルは?
(※睡眠6時間以下の方のみ、お答え下さい。)

一過性不眠レベル
満足な睡眠が2~3日取れていない
ふだん眠りが正常な人が、旅行や外泊、試験、病気など、特別な出来事やストレスが原因

短期不眠レベル
満足な睡眠が7~10日取れていない
やや長く続くストレスによって起こる。たとえば親近者の不幸、仕事や家庭に関するトラブル、身体疾患が原因

長期不眠レベル
満足な睡眠が3週間以上取れていない
いわゆる不眠症。精神的な原因によって起こる精神生理性不眠のほか、内科的、精神的は疾患に伴う原因

健全な睡眠ができている方

④ストレス解消 以下の質問にお答え下さい

Q.ご自分で感じている日々のストレス度は?

小 (あまり感じていない)
中 (少し感じている)
大 (強く感じている)

⑤お名前を入力してください。

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